Aanvraagformulier behandeling voor betstaande en nieuwe cliënten

De coronacrisis brengt mee dat er extra maatregelen moeten worden getroffen voordat een behandeling kan plaatsvinden. Pedispot vraagt u daarom onderstaand aanvraagformulier naar waarheid in te vullen zodat kan worden beoordeeld of u in aamerking komt voor behandeling. Het formulier moet worden gebruikt door bestaande en nieuwe cliënten.

Voordat u het fomulier invult is het handig dat u:

- Beschikt over een e-mailadres. (U ontvangt hier uw ingvulde gegevens ter bevestiging en overige informatie.)

- Van tevoren foto's maakt van uw voeten / klacht. (Deze moet u mogelijk toevoegen.)


  1. Gecontracteerde zorg: U gaat naar de podotherpeut of GHC / Huisarts is uw hoofdbehandelaar
    Beantwoord de vraag over gecontracteerde zorg!
  2. U komt mogelijk in aamerking voor behandeling.

     

    - Is er sprake van zorgprofiel 4 dan overlegt Pedispot, indien noodzakelijk, uw situatie met uw podotherapeut.

    - Is er sprake van zorgprofiel 2 of 3 dan overlegt Pedispot, indien noodzakelijk, dit met uw huisarts of de POH-S.

     

    Voor een snelle beoordeling vraagt Pedispot om duidelijke foto's te maken van uw voeten/klacht. En uw klacht te omschrijven.

     

    Vul het formulier verder in.

  3. U komt mogelijk in aamerking voor behandeling.


    Voor een snelle beoordeling vraagt Pedispot om eventueel duidelijke foto's te maken van uw voeten/klacht. En uw klacht te omschrijven.


    Vul het formulier verder in.

  4. Uw gezondheid: vink aan wat voor u van toepassing is





    Beantwoord bovenstaande vraag over uw gezondheid
  5. I.v.m. het coronavirus komt u op dit moment niet in aanmerking voor behandeling.
  6. U komt mogelijk in aanmerking voor behandeling. Vul het formlier verder in.
  7. Vink uw klacht(en) aan








    Beantwoord de vraag over uw klacht!
  8. Omschrijf uw klacht
    U bent vergeten uw klacht te omschrijven!
  9. U komt mogelijk in aanmerking voor behandeling. Vul het formlier verder in.
  10. Ziekte / Aandoening











    Beantwoord de vraag over uw ziekte aandoening!
  11. Omschrijf uw klacht(en) en voeg foto's toe
    U bent vergeten uw klacht(en) te omschrijven
  12. Voeg foto's toe voor een snellere beoordeling
    Invalid Input
  13. Aanhef
    U bent uw aanhef vergeten
  14. Voorletters
    U bent uw voorletters vergeten
  15. Achternaam
    U bent uw achternaam vergeten
  16. Telefoonnummer
    U bent uw telefoonnummer vergeten
  17. Mobielnummer
    U bent uw mobielnummer vergeten
  18. E-mailadres
    U bent uw E-mailadres vergeten
  19. U dient akkoord te gaan met de algemene voorwaarden
© 2006 - 2020 Pedispot